臧远胜医生的科普号

化疗能够“舒适”地完成吗？王湛 臧远胜 转载自2016年3月1日上海《新闻晨报》在恶性肿瘤发病率持续升高的今天,化疗作为重要的治疗手段，不但能使大多数晚期肿瘤患者活的更长，而且能帮助很多早期患者的彻底治愈，可谓“功不可没”。然而，在很多人的固有观念中，化疗是“很不舒服”的，会引起诸如恶心呕吐、骨髓抑制、肝肾功能损伤、脱发等等不良反应，也常常使得患者对化疗避而远之，甚至耽误了治疗。那么，是不是化疗就一定“不舒适”呢？其实，经过数十年的研究，“化疗”的不良反应控制已经能做得很好，“舒适”化疗不再是梦想，是时候为化疗“正名”了。那么如何才能够“舒适”地完成化疗呢？在总结前人经验的基础上，我们归纳出以下的临床治疗策略：（1）细化评估、私人定制 一方面要对患者进行全面的评估。包括年龄、性别、体能、食欲、睡眠、大小便、营养状态、脏器功能、基础疾病等等，都会不同程度地影响患者对化疗的承受力，例如，如果患者的肾功能不好，使用A药物的疗效是100分，对肾功能的压力是100分，使用B药物的疗效是90分，对肾功能的压力是30分，医生会选择B药物。另一方面要对化疗方案进行评估。由于化疗方案是由两种或多种药物配伍组成，不同方案的不良反应“大相径庭”，医生会根据药物特性及配伍效果，细化评估可能的不良反应。例如，将方案区分为“高致吐”、“中致吐”、“低致吐”三个级别，并制定相应止吐方案。对于非常重视外貌的病人，医生会尽量避免使用可能会导致脱发的药物。在全面、细致评估的基础上，为每个患者“私人定制”，化疗方案，以达到高效低毒的目的。（2）预防为主、主动出击 预防性地阻断致恶性、呕吐的“通路”，是减少恶性、呕吐不良反应发生的重要手段。对于恶心、呕吐，一旦化疗药物刺激肠道等部位产生的致吐因子“先人一步”占领了呕吐发生的“司令部”，再使用止吐药物，效果就很差了，而如果由止吐药物提前占领“司令部”并封锁呕吐发生的“开关”，就“事半功倍”了。因此，止吐方案中的多种止吐药物使用的顺序，都是颇有“讲究”的。具体而言，我们可以使用NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）、第二代的5羟色胺受体拮抗剂（帕洛诺司琼）从中枢和外周封闭相关的神经受体进行预防。对于化疗后出现明显白细胞、血小板减少的患者，可以提前使用集落细胞刺激因子、促红细胞生成素缓解骨髓抑制的程度。为了保护重要脏器，会使用一些解毒、支持治疗，例如使用右丙亚胺保护心功能、护肝药物减轻肝脏毒性。对于化疗引起的脱发，虽然目前没有好的治疗手段，但我们也有一个好消息的“安民告示”：化疗停止后，头发很快会长出来，而且有时比原来更黑、更浓密。（3）标本兼治、全程管控 “标”指的是不良反应的预防处理，如前面提及的止吐、解毒、保护骨髓功能等治疗，这对于实现“舒适”化疗来说是必不可少的。除了治标之外， “治本”亦十分重要，这个“治本”指的是对患者病情的控制和机体功能的改善，通过抗肿瘤治疗降低肿瘤负荷，还有营养治疗提高患者体质，包括改善睡眠、舒缓心理负担，换而言之，我们不单是治“病”，更重要是治“人”，才能更大程度地实现舒适化疗。药物作用在化疗停止后还会持续一段时间，可能会造成延迟性的不良反应，例如骨髓抑制、肝功能损伤等，所以要让患者在化疗期间保持舒适，就要在化疗前、中、后进行动态评估和干预的全程管控。当然，目前的医疗手段和措施虽然可以让很多患者享受“舒适“化疗，但仍然还有不尽如人意的地方，例如还不能让所有患者舒适地度过化疗，而且舒适程度也有待于进一步提高。相对而言，把化疗交给有经验的肿瘤专科医生来做，可以有更大的把握让患者“舒适”地完成化疗，而且使患者的生活更有质量。作者简介：王湛，第二军医大学附属长征医院肿瘤科副主任医师。门诊时间：每周二下午、周四上午、周五下午。臧远胜，第二军医大学附属长征医院肿瘤科主任。专家门诊时间：每周一上午、周一下午；特需门诊时间：每周三上午。作者地址：门诊：上海市成都北路440号长征医院门诊。病房：上海市和田路64号长征医院诊疗分部。

发现“肺磨玻璃结节”应该怎么办？焦晓栋 臧远胜 转载自2016年2月24日上海《新闻晨报》随着CT的广泛应用，“肺磨玻璃结节” 逐渐进入了普通百姓的视野。发现磨玻璃结节后，有人认为自己得了肺癌，惊慌失措；也有人因为自己没有任何不适，不以为然。其实，肺磨玻璃结节既不是那么可怕，也没有那么和善，下面我们一起来揭开它的神秘面纱。肺磨玻璃结节是指在CT上淡薄如云絮状略高密度的阴影，通俗地讲就像是在一小块肺上遮了一块磨砂玻璃。它可以是炎症、间质纤维化等良性病变，也可能是肺癌，还可以是介于良恶性之间的过渡性病变。对于临床医生而言，判断磨玻璃结节的性质是确定后续所采取的措施的前提。目前，判断肺磨玻璃结节性质的金标准是病理，其前提是将病变切除或进行穿刺活检，受限于病变大小、位置、数目、患者状况和手术风险等复杂的临床因素，这在临床上并非首选；而胸部CT无创、经济且易于重复，是判断磨玻璃结节性质的最好手段。但是处理肺磨玻璃结节绝非简单做一个CT就行，这其中还有很多的小“诀窍”。在笔者所在的医院，我们有以下几个“法宝”。1、“标准化”的精确显像技术。由于许多肺磨玻璃结节的大小仅2-3毫米，而普通的CT每一层之间的间隔是5-7个毫米，所以普通CT会漏诊小的磨玻璃结节。另外磨玻璃结节的形态特征（如大小、密度、与血管的关系、毛刺、空泡征等）对于判断其性质至关重要，这更加依赖清晰的CT成像和成熟的后续重建等技术。笔者所在医院作为全军肺癌诊治中心，在肺部磨玻璃结节的影像学检查和后续处理上积累了丰富的经验，并形成了“标准化”的技术模式。目前，对于肺部磨玻璃结节的扫描常规选取0.625毫米的层厚（仅相当于7张纸的厚度）结合后续处理，可以确保不遗漏并清晰地显示病变的特征。2、“专科化”的多学科治疗团队。肺磨玻璃结节涵盖的病变涉及多个学科，治疗上尤为依赖肿瘤科及相关多学科的合作。在笔者所在医院，多年的临床实践形成了相对固定的“专科化”多学科团队，优势互补，共同为肺磨玻璃结节患者选取最佳治疗方案。3、“个体化”的临床决策制定。由于影像学无法100%准确判断磨玻璃结节的性质，在临床决策的制定过程中，需要充分考虑病灶的特点和患者的个体因素，量体裁衣。在多年的临床实践中，笔者有以下体会。第一是不简单套用“指南”；第二是不轻易否定恶性病变；第三是不盲目进行手术；第四是不忽视全身综合治疗。对于患者而言，如果体检或无意中发现了肺磨玻璃结节，过分的恐慌和麻痹大意都是不可取的，建议如下。1、正确认识，不惊慌。肺磨玻璃结节不一定是肿瘤。即使是肿瘤，大都是“早期中的早期”，切除后近100%治愈，有足够的时间来观察它的变化。因此，发现肺磨玻璃结节后大可不必惊慌失措。2、认真对待，不麻痹。肺磨玻璃结节不引起症状的特性容易让人掉以轻心。需要提醒的是肺磨玻璃结节有肿瘤的可能，有必要提高警惕，进行正确的处置和必要的随访，以免将“早期中的早期”肺癌拖延成了晚期的肺癌。3、聪明就医，不折腾。在发现肺磨玻璃结节后，许多患者喜欢多方求医，其实这样并不可取。首先，医院影像系统中的丰富信息无法在普通的胶片中反映，其次，动态观察病灶变化对判断其性质尤为重要。因此，在同一个有经验的肿瘤专科医生处就诊，依赖医院强大的影像阅片系统来观察病灶更加合理。总而言之，对于肺磨玻璃结节的处理，我们主张在标准化检查的基础上，由专科化的团队进行个体化的决策制定，为患者提供全程的一揽子解决方案。患者发现肺磨玻璃结节后需要正确对待。既不能惊慌失措，也不可麻痹大意，而是要选择合适的医院和有经验的肿瘤专科医师进行必要的处理和随访。争取既不过度诊疗良性病变，带来不必要的损失；也不遗漏恶性病变，造成坏的结果。作者简介：焦晓栋，第二军医大学附属长征医院肿瘤科主治医师。门诊时间：每周三上午。臧远胜，第二军医大学附属长征医院肿瘤科主任。专家门诊时间：每周一上午、周一下午；特需门诊时间：每周三上午。作者地址：门诊：上海市成都北路440号长征医院门诊。病房：上海市和田路64号长征医院诊疗分部。

长征医院携手定海社区卫生服务中心实施癌症防治科普项目探索癌症预防与早诊早治之路■记者 周琳 11月20日，定海社区卫生服务中心邀请长征医院肿瘤科多名专家医师来到社区，为居民上了一堂生动的癌症预防和早诊早治科普知识讲座。同时，“三级医院－社区卫生服务中心癌症防治科普活动示范网络”项目共建活动启动，将持续向社区居民提供权威、易懂的癌症防治科普知识，探索一条让群众真正受益的癌症预防与早诊早治之路。 专家“零距离” 科普筑起健康防线 活动中，长征医院肿瘤科专家分别就“胃癌的预防和癌前病变”、“如何预防和早发现肠癌”，以及“肠癌筛查手段”、“肺癌的常见信号和症状”等方面，用图文进行了精辟分析和仔细讲解，并着重对癌症的预防、早期诊断和早期治疗方法进行演示，让居民们了解得更直观、透彻。 讲座结束后，专家们就居民们关心的癌症预防和诊断治疗等方面的问题，进行了面对面的“零距离”解疑和指导。为方便居民了解相关防癌和癌症早诊早治的方法，他们还把自主编写的胃癌、肠癌、肺癌、乳腺癌等《抗癌必修课》书本发放给现场的居民。 “通过活动增强群众对癌症早诊早治重要性认识，提高防癌抗癌意识，增强自我健康的保护能力，向癌症患者普及科学规范的诊治理念和方式，动员全社会的力量关注肿瘤防治事业，筑起第一道健康防线。”第二军医大学附属长征医院肿瘤科主任臧远胜教授介绍说，2015年度上海市科技创新行动计划内容之一的“恶性肿瘤预防和早诊早治系列科普的实施和效应评价活动”项目，计划在全市15个基层社区服务中心试点，定海社区卫生服务中心是杨浦区第一家试点单位。 该项目的实施，旨在通过建立三级医院与社区基层医疗点的联动，重点对社区卫生院医生和家庭医生队伍开展癌症知识科普，“以点带面”促进相关知识在广大社区群众中的宣传普及。 “大气污染引发的肺癌病灶较小，普通的体检项目往往容易漏诊，而经过专业培训的社区医生和家庭医生，将会及时为目标人群提供科学的诊疗建议。”臧远胜举例说，目前，无痛肠镜、胶囊胃镜、高频彩超、多排螺旋CT等医学设备的更新，肿瘤标记物筛查等化验技术的提升，及以群体、家族史、生活习惯等按不同层次细分的新型诊断理念，为恶性肿瘤疾病的早诊早治提供了可能，希望通过项目平台建立科学的早诊早治宣传和实践网络，与时俱进地为患者提供相应的健康指导方案。 “双向转诊”机制 助力患者治疗康复 “三级医院专家不仅给我们社区居民送来癌症预防和早诊早治科普知识，还建立‘双向转诊’机制，开通绿色通道为患者服务，帮助他们接受最好的治疗和服务。”定海社区卫生服务中心主任邓晓敏告诉记者，按照项目实施计划，长征医院肿瘤科将为定海社区卫生服务中心提供科普讲座、家庭医生培训、居民义诊、专家号预约、就诊绿色通道等服务；定海社区卫生服务中心也将配合相应科普活动开展，为患者后续康复提供床位优先等特殊服务。 定海社区卫生服务中心共有医技人员106人，服务辖区8万多人口，是市级示范社区卫生服务中心和市级住院医师规范培训社区教学基地。自2008年开始，该中心依托“居家宁养”服务工作项目载体，以“团队服务与专职服务相结合”模式开展对肿瘤患者的服务工作，经过探索完善，形成了“政府主导－专家指导－全科团队提供服务－家庭参与”的模式，积累了服务癌症患者的丰富经验。 近三年来，定海居民肿瘤患病率高居不下且逐年增长，分别达23.87‰、25.96‰、28.81‰。不容忽视的现状，对社区卫生服务中心医护队伍和家庭医生队伍开展预防性科普服务提出了更高的要求。获悉长征医院实施癌症防治科普活动后，该中心在街道的牵线下，主动加强对接，促进项目落地。 “借助项目平台加强与三级甲等医院专家队伍等优质医疗资源的无缝衔接，促进肿瘤预防和早诊早治水平提升，这既是一项惠民工程，也是中心功能和服务内涵的细化和延伸。”邓晓敏说，有长征医院专家的悉心指导，防癌抗癌健康教育频度更高、针对性更强，将为社区群众、尤其是因病致贫的居民消除恐惧、带来福音。中心将扎根社区一线，加强目标群体分类管理，提供专业贴心服务，探索建立癌症筛查和早诊早治的长效机制，促进惠民项目顺利实施，最终使广大患者家庭受益。 相关链接 当前，我国癌症防治形势仍十分严峻，每年新发癌症病例约310万、死亡约200万。为积极做好癌症防治工作，尽快遏制癌症上升势头，2015年9月9日，国家卫生计生委发布了其联合16部门制定的《中国癌症防治三年行动计划（2015－2017年）》，并明确了抗肿瘤药物可及性分工，其中强调了推广癌症筛查及早诊早治策略、提高癌症诊疗水平、推动抗肿瘤药研制生产等措施的重要性，并明确了相关实施策略。

上海长征医院开展“肿瘤预防和早诊早治”系列科普讲座“三级医院-社区卫生服务中心” 合作平台彰显优势记者 殷琴 2015年10月至2016年1月，上海长征医院肿瘤科团队与多个区域的社区卫生服务中心联合举办了肿瘤预防和早诊早治系列科普讲座。历时四个月，科普网络逐步铺开，与彭浦新村街道、大宁路街道、芷江西路街道、曲阳路街道、顾村镇、庙行镇、罗店镇、杨行镇、定海、五角场镇、四平、淮坊、真如镇、长征镇、豫园街道等社区卫生服务中心开展了16场肿瘤预防和早诊早治系列科普讲座。内容涵盖了占恶性肿瘤绝大多数的肺癌、胃癌、肠癌以及乳腺癌的预防、早期表现、预警症状、筛查方法和早诊早治的要点。受惠居民近2000人，该活动由长征医院肿瘤科臧远胜主任主导，肿瘤科钱建新副主任、王湛副教授、焦晓栋主治医师、秦文星主治医师和王妙苗主治医师共同参与其中。 16场系列科普讲座场场座无虚席，居民们热情高涨。专家们围绕“滚蛋吧！肿瘤君——如何预防肠癌”、“如何远离肺癌”、“胃，你好吗？”、“关爱乳腺，远离乳腺癌”以及“筛筛更健康”等主题，采用生动的事例，风趣的语言和丰富的图片向居民们介绍了多种肿瘤的特性和要点。在咨询和义诊的环节中，专家们对居民们的问题也是一一耐心解答，举一反三，把握机会尽可能多的向居民们普及肿瘤知识。 活动的主办方也在每场讲座的最后，向参加讲座的社区居民赠送了由上海长征医院肿瘤科主编，获上海市科委科普活动项目资助的《抗癌必修课》丛书，希望肿瘤预防的种子能够通过科普活动生根发芽，切实为降低肿瘤的发病率和提高早期肿瘤的检出率以及改善肿瘤的治疗效果贡献力量。 本次系列科普讲座得到了各社区卫生服务中心的全力支持，相关的医疗及后勤等部门都积极配合，协调场地，大力宣传，组织人力、物力给予活动支持，保障活动的顺利展开和实施。上海长征医院肿瘤科也将于近期为“三级医院—社区卫生服务中心”肿瘤预防和早诊早治科普示范网络平台的参加单位挂牌，并以此次活动为契机，发挥专业优势，积极开展科普活动，与各社区卫生服务中心建立平台和合作机制，理顺社区医院与三级医院的双向转诊、优先专家挂号、绿色通道就诊等流程，形成长效机制，共同为肿瘤预防、早诊早治的科普宣传而努力。 据悉，在上海市科学技术委员会的资助下，上海长征医院肿瘤科承担了上海市科技创新行动计划的科普项目，创建了“三级医院—社区卫生服务中心”肿瘤预防和早诊早治科普示范网络平台，旨在普及正确的防癌抗癌知识，帮助社区居民建立科学的生活方式，创建美好生活。

《中国肿瘤时讯》专访 2015年第2期肺癌诊治若干热点问题《中国肿瘤时讯》：了解肺癌新生血管生成的具体机制，对找到抑制肿瘤血管的合适靶点，从而开发出有效的抗肺癌治疗方法，具有十分重要的意义。请您就肺癌新生血管生成的过程和机制做一概述。臧远胜主任：肺癌新生血管生成，是肺癌发生、发展过程中的重要推动因素。自1971年Folkman提出肿瘤新生血管假说以来，肺癌新生血管的机制研究逐步取得了多项突破性进展。首先，肺癌新生血管的生成是一个多种细胞、多个因子参与的复杂过程，涉及的细胞有肺癌细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞、周细胞、炎性细胞、细胞外基质等，涉及的因子有缺氧诱导因子（HIF）、血管内皮生长因子（VEGF）/VEGF受体（VEGFR）家族、血小板衍生生长因子（PDGF）/PDGF受体（PDGFR）家族、成纤维细胞生长因子（FGF）/FGF受体（FGFR）家族、Delta配体4通路（DLL4/Notch）等。具体的过程是，肺癌细胞在局部的生长导致局部缺氧，从而激活HIF，而HIF可进一步激活后续血管生成过程；其中VEGF/VEGFR的级联反应起到主体作用；而PDGF/PDGFR对新生血管的完整性和功能具作用，并对VEGF家族的作用产生协同效应；FGF/FGFR对新生血管的完整性具作用；DLL4/Notch通路对新生血管生成具有负反馈作用。其次，业已明确，和其他肿瘤的新生血管类似，肺癌的新生血管和正常血管在形态和功能方面均存在显著的差别，表现为条理紊乱、分布不均、形态扭曲、成熟性差、缺乏支持细胞，且局部低氧或缺氧。再次，以肺癌新生血管为主要靶点的药物，也取得了进展。其中靶向VEGF的抗体－贝伐单抗（Bevacizumab），已被证明对于组织学为非鳞癌、体能状态良好（PS 0~1）、不存在脑转移、无出血或血栓的肺癌患者，在改善无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）方面具有显著的获益，可用于与以铂类为基础的一线化疗联合，亦可用于晚期患者的维持治疗。另外，针对VEGF的新抗体，如Ramucirumab、Aflibercept等，也正在开展治疗肺癌的临床研究，初期的研究取得了可喜的结果。但值得指出的是，针对肺癌血管生成相关因子的小分子抑制剂，如针对VEGFR/PDGFR的索拉非尼（Sorafinib）、舒尼替尼（Sunitinib）等，针对VEGFR/FGFR的Brivanib等，针对VEGFR/PDGFR/FGFR的Nintedanib等，针对VEGF4/EGFR的Vandetanib等，均未取得支持其临床应用的阳性研究结果，而仅有重组人血管内皮抑素Endostadin（恩度），在联合NP方案治疗非小细胞肺癌（NSCLC）方面，取得了生存获益。《中国肿瘤时讯》：自20世纪60年代以来，国内外一直尝试着通过筛查来实现肺癌早期诊断，从而降低肺癌病死率。请您谈一下近年来肺癌筛查方面的新进展。臧远胜主任：在尚不能改变肿瘤发生内在因素及在短期内改变肿瘤发生外在因素的情况下，通过筛查使得更多的肺癌患者被发现在早期，从而使其获得根治的机会，一直是国内外肿瘤学界的研究热点。在此领域，于2011年发表在《新英格兰医学杂志》上的美国临床大样本试验（NLST），经过对近6万人长达5年的追踪研究，发现与普通X线胸片相比，低剂量螺旋CT（LDCT）使肺癌的死亡率降低了20%，全病因死亡率降低了6%，鼓舞了肿瘤学界对于采用LDCT筛查早期肺癌的信心。而同时，由于该研究亦发现，在筛查出的结节中，90%以上最终被证实为良性病变，且0.08%的受式者死于获得病理组织的过程，如穿刺、手术及其他手段，引发了肿瘤学界对于该手段可能造成过度诊断、过度治疗、资源浪费及心理恐慌的担忧。针对LDCT筛查早期肺癌的利弊，有以下几点值得探讨：首先，NLST研究在美国开展，人种的差异值得关注；其次，空气污染是肺癌的重要致病因素，与以吸烟为主要病因的患者相比，以空气污染为主要病因的患者，更多的呈现为肺部小结节病灶，考虑到中美在空气污染方面的显著差异，在中国，尤其在空气污染相对严重的大城市，以LDCT筛查早期肺癌的意义是否较在美国更大，不得而知；再次，在中国不同的空气污染水平地区，以LDCT筛查出的肺部结节，有多少比例的病灶为良性，是同样为90%以上，还是良性的比例与空气污染状况呈反比关系，尚未知晓。因此，在中国开展相关研究，明确上述问题的答案，非常重要。同时需指出的是，空气污染所造成的致癌效应可能滞后5～10年，因此，动态地更新上述问题的答案，也是必要。《中国肿瘤时讯》：尽管手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段不断改进，但晚期肺癌患者的预后仍然很差；患者的5年生存率仍仅有16.6%，寻找肺癌治疗新策略成为现今研究的焦点。随着肿瘤免疫学的发展和分子生物学技术的发展，肿瘤的免疫治疗得到广泛关注。您能否就最新的肺癌免疫治疗进展谈谈您的观点。臧远胜主任：针对肿瘤的免疫治疗大体经历了两个策略阶段，早期的第一种策略阶段是通过各种方式来增加免疫攻击细胞的数量，即增加“友军”的数量，代表技术是细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）技术，近期的第二种策略阶段是通过解除肿瘤细胞的免疫保护机制，即解除“敌军”的抵抗，代表技术是免疫检查点（Checkpoint）阻断技术。经过多年的研究结果沉淀，目前认为，CIK技术对免疫相关的肿瘤，如黑色素瘤、肾癌，具有一定的疗效，而其在肺癌领域的应用，尚期待更强有力的循证医学证据。近年来，针对免疫检查点的调控治疗，是肺癌研究领域的热点，其中有两个“明星”焦点，分别是程序性死亡（PD）-1受体（PD1）及其配体（PD-L1），和细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）。简而言之，PD1/ PD-L1和CTLA-4都能抑制肿瘤抗原特异性T细胞的增殖及其对肿瘤细胞的攻击作用，而采用相应的抗体来阻断PD1/ PD-L1和CTLA-4，可以逆转该作用。目前，在肺癌治疗领域研究得较为深入的有针对PD1的Nivolumab和针对CTLA-4的Ipilimumab。研究表明，Nivolumab对NSCLC的客观有效率（ORR）达18％，其中在非鳞癌的ORR为12％，在鳞癌的ORR为33％，Nivolumab能延长晚期NSCLC患者的生存，并具有较好的安全性。考虑到在近年来，无论是化疗还是靶向治疗，都更多的在非鳞肺癌的治疗领域取得大量进展，继白蛋白结合型紫杉醇之后，Nivolumab可能成为肺鳞癌这个“失宠儿”所受到的新的“恩宠”。另外研究表明，针对肺癌，在紫杉醇联合卡铂方案的基础上，序贯使用Ipilimumab，可以显著改善免疫相关无疾病进展生存期（irPFS）和免疫相关最佳总有效率（irBORR），显著优于单纯的紫杉醇联合卡铂方案，甚至也优于紫杉醇联合卡铂方案与Ipilimumab的同步使用。虽然已公布的针对Ipilimumab的研究数量相对较少，但其应用前景值得期待。需要指出的是，有关调控免疫检查点治疗肺癌的研究，仍处在起步阶段，乐观的估计是，该研究阶段正类似于十几年前有关EGFR TKI治疗肺癌的研究阶段。正如近年来有关EGFR TKI治疗肺癌的研究回答了大量我们必须知晓的问题，有关调控免疫检查点治疗肺癌的研究也需回答我们大量的疑问：调控免疫检查点治疗应该在何时用，是一线、二线抑或三线？是单独用，还是联合用？什么是最佳的靶向人群筛选预测因子和疗效预测因子？其安全性的底线在哪？等等。尚需开展大量前瞻性、随机、对照研究来逐个回答。《中国肿瘤时讯》：近两年，肺癌的维持治疗是个热点话题，肺癌的维持治疗现状如何？目前培美曲塞、多西他赛等药物被批准用于维持治疗，能否对这些药物在维持治疗方面的应用做一下介绍？臧远胜主任：由于针对小细胞肺癌（SCLC）有效的方案相对较少，且疗效较差，探讨SCLC患者维持治疗的时机尚不成熟。而维持治疗却是数量庞大的NSCLC患者所必须面对的治疗决策问题。维持治疗是通过在NSCLC患者完成4～6个周期一线化疗的基础上，继续周期性给予原方案中的一种化疗药物，即同药维持治疗，或继续周期性给予另一种化疗药物，即换药维持治疗。维持治疗的目的是延长患者的生存期。数量众多的肺癌化疗药物都经历了同药维持治疗研究，最终由PARAMOUNT研究证实，培美曲塞同药维持治疗可显著延长非鳞肺癌患者的PFS和OS，而吉西他病滨、紫杉醇等的同药维持治疗，并未使得患者的生存获益。在换药维持领域，SATURN研究证实，厄洛替尼可延长非鳞肺癌患者的PFS和OS，而INFORM研究、JMEN研究和Fidias研究则分别证实，吉非替尼、培美曲塞和多西他赛均可延长肺癌患者的PFS，而虽然数据占优，其对OS的延长作用却并未达显著性差异。正是基于这些研究结果，NCCN指南先期批准了培美曲塞的同药维持治疗和厄洛替尼的换药维持治疗。需要补充的是，近年开展的E4599、POINTBREAK等研究均证实，贝伐单抗的同药维持治疗可改善非鳞肺癌患者的PFS，其中E4599研究还提示贝伐单抗可延长OS。尽管在肺癌的维持治疗领域取得了诸多突破性进展，然而，有关既往维持治疗研究的研究设计的严谨性、合理性，一直是肿瘤学界学者探讨的热点。例如，在开展维持治疗之前，4个周期的一线化疗是否足够，如果完成了6个周期的一线化疗，是否会使得维持治疗的生存获益数据不显得那么“光彩夺目”？维持治疗试验的对照患者，是否接受到了充分的治疗，尤其是考虑到试验中的对照组必须等到根据RECIST标准判断病灶进展才给药，而此时不少患者都已因病情大幅进展，PS恶化，而丧失化疗机会？等等。《中国肿瘤时讯》：作为刚上任不久的科室主任，我们从您身上看到了年轻一代优秀肿瘤医生的成长，能否就您的个人经历谈一下，您一路走来所面对的困惑与您坚守的信念？您如何看待专业学位与科学学位研究生的不同培养模式？臧远胜主任：就面对的困惑和坚守的信念而言，我认为两个词可以粗浅概括－“挑战”和“希望”。“挑战”既是患者和家属所面对的，也是我们医学工作者所面对的。近几十年来，肺癌在中国的发病率不断上升，几乎成了老百姓心目中的“常见多发病”，且大多数肺癌患者在确诊时都属晚期，总体的5年生存率仍仅有16.6%，这不仅是一个冰冷的数字，更是5年内有5/6的肺癌患者家庭会面对失去亲人的切肤之痛的现实。尽管医学工作者在进行着不断的努力，但并未真正突破所谓的疗效“平台”，肺癌的疗效要向乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌等看齐，还有很长的路要走。然而，肺癌研究领域的进步仍然是有目共睹的，尤其是我们中国的肺癌学界前辈们以科学的精神、严谨的学风和持续的努力，取得了令人瞩目的成果，研究成果惠及了全世界的肺癌患者，也使我们中国的肺癌学者受到了世界的尊重。我想，既然不断有这些点点滴滴的“量变”，“质变”的发生一定是有可能的，这就是“希望”。有关专业学位和科学学位研究的培养模式问题，之前我在一篇题为《浅析以临床为导向的科研在临床医学专业学位研究生培养中的意义》（西北医学教育，2012）的教学论文中进行了专门的探讨。虽然国内很多优秀的肿瘤中心都已区别对待这两者，但仍有一些专业学位的研究生基本脱离临床，在做着类似科学学位研究生的工作，这使得很多专业学位的研究生在毕业时，除了握有一两篇文章外，无法胜任基本的临床工作。总体而言，应该对专业学位的研究生和科学学位的研究生区别对待，让专业学位研究生的主体工作围绕着临床，锻炼临床技能，同时，在临床工作中发现“问题”，再设计和实施研究来解决“问题”；而科学学位的研究生，则以开展与临床疾病相联系的应用基础研究为主体工作。尤其对于专业学位研究生而言，开展以临床为导向的科研，具有诸多益处：有利于确保其培养质量，使其能胜任临床工作；有利于提供科研为临床服务的直观感受，而非科研和临床是“两码事”－科研即是“瓶瓶罐罐”；因为临床研究多数较基础研究时间短，故有利于在有限的培养时间内完成一项完整的课题研究；有利于发挥“临床型”研究生的资源优势，比如病人数据库资料、临床标本资料等，这些资源却恰好是基础研究所的研究人员所向往的；最后，因为已经锻炼出在不脱离临床的前提下开展科研，故有利于培养准临床医生在走上工作岗位后的持续科研能力。